Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции в связи с реорганизацией

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Нерюнгринской районной
администрацией муниципальной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

                                    ФОРМА

                        на фирменном бланке организации                  

______________________

(дата, номер)                                                       Главе

                                     Нерюнгринской районной администрации

                               Заявление

               о переоформлении лицензии на право розничной

          продажи алкогольной продукции в связи с реорганизацией         

     Организация: _______________________________________________________

                          (полное и (или) сокращенное наименование

                          и организационно-правовая форма юр. лица)

     ОГРН: ______________________________________________________________

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     Местонахождение организации: _______________________________________

     Места   нахождения    обособленных    подразделений,    в    которых

осуществляется лицензируемый вид деятельности: __________________________

КПП по месту нахождения обособленного подразделения заявителя ___________

____________________________________________________

     Телефон/факс организации: __________________________________________

     Адрес электронной почты организации: _______________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

     Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

     Ранее выданная лицензия ____________________________________________

                              (серия, регистрационный номер, дата выдачи)

     Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

     Руководитель организации __________________   ___________________ МП

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

     Даю  согласие  на  обработку  персональных данных для предоставления

муниципальной    услуги  "Лицензирование  розничной  продажи  алкогольной

продукции"  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     _____________________                            ___________________

           (подпись)                                        (Ф.И.О.)