Приложение N 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Нерюнгринской районной
администрацией муниципальной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

                                    ФОРМА

                        на фирменном бланке организации

                                                                    Главе

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                                            (дата, номер)

                                 Заявление

             о досрочном прекращении действия лицензии на право

                   розничной продажи алкогольной продукции

     Организация: _______________________________________________________

                          (полное и (или) сокращенное наименование

                          и организационно-правовая форма юр. лица)

     ОГРН: ______________________________________________________________

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     Местонахождение организации: _______________________________________

     Телефон/факс организации: __________________________________________

     Адрес электронной почты организации: _______________________________

     Просит досрочно прекратить действие лицензии _______________________

                              (серия, регистрационный номер, дата выдачи)

     Приложение: (бланк лицензии)

     Руководитель организации ________________    _______________________

                                  (Ф.И.О.)                (подпись)

     МП