Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Нерюнгринской районной
администрацией муниципальной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

                                  ФОРМА

                     на фирменном бланке организации

                                                                    Главе

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                                             (дата номер)

                              Заявление

             о переоформлении лицензии на право розничной

                    продажи алкогольной продукции

     Организация: _______________________________________________________

                         (полное и (или) сокращенное наименование

                         и организационно-правовая форма юр. лица)

     ОГРН: ______________________________________________________________

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     Местонахождение организации: _______________________________________

     КПП по месту нахождения обособленного подразделения заявителя ______

_____________________________________

     Телефон/факс организации: __________________________________________

     Адрес электронной почты организации: _______________________________

     Просит переоформить лицензию _______________________________________

                     (серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)

     в связи с (написать нужное):

     - изменением наименования организации (без реорганизации);

     -  изменением  адреса  местонахождения или указанных в лицензии мест

нахождения ее обособленных подразделений;

     -    окончания    срока   аренды  производственного  или  складского

помещения, стационарного торгового объекта;

     - иных указанных в лицензии сведений, а также с утратой лицензии.

     При    намерении    лицензиата    осуществлять    лицензируемый  вид

деятельности    по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в

лицензии, новый адрес места осуществления деятельности.

     Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

     Руководитель организации   ________________     ____________________

                                     (Ф.И.О.)              (подпись)

     МП

     Даю  согласие  на  обработку  персональных данных для предоставления

муниципальной  "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" в

соответствии    с    Федеральным  законом  от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     _______________________      ___________________________

            (подпись)                       (Ф.И.О.)