Приложение. Заявление на предоставление компенсации на оплату жилых помещений, отопления и освещения работникам муниципальных образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) муниципального образования "Нерюнгринский район" за 2014 год

Приложение
к Порядку использования субсидии из
государственного бюджета Республики Саха (Якутия)
на предоставление мер социальной поддержки
педагогическим работникам, проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах, рабочих поселках
(поселках городского типа) муниципального образования
"Нерюнгринский район" за 2014 год утвержденному
постановлением Нерюнгринской районной администрации
от 17 апреля 2015 г. N 775

                            Форма заявления

                              Руководителю ______________________________

                                  (наименование учреждения образования)

                           Заявление

          на предоставление компенсации на оплату жилых

           помещений, отопления и освещения работникам

      муниципальных образовательных учреждений, проживающим

    и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках

         (поселках городского типа) муниципального образования

                "Нерюнгринский район" за 2014 год.

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

имеющий (ая)  право  компенсации   на   оплату жилых помещений, отопления

и    освещения    работникам   муниципальных  образовательных  учреждений

муниципального    образования    "Нерюнгринский   район",  проживающим  и

работающим  в  сельских  населенных  пунктах,  рабочих поселках (поселках

городского  типа),  прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату

жилого помещения, отопления и освещения:

     Компенсацию расходов на оплату  жилого   помещения,    отопления   и

освещения прошу перечислить в ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

на лицевой счет, предназначенный для перечисления денежных   средств   от

учреждения или путем   перечисления  наличных  денежных   средств,    при

отсутствии лицевого счета.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование приложения	N документа, кем и когда выдан	Отметка о наличии

     Дополнительно сообщаю, что я и указанные члены семьи   не   являются

получателями компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и

освещения по другим основаниям.

                                                 Дата. Подпись заявителя.