Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1

к Порядку условий установления,

определения размера, установления

и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Республики Саха (Якутия), утвержденному

Указом Президента Республики Саха (Якутия)

от 09 октября 2010 года N 292

                         ________________________________________________

                            (Ф.И.О. председателя Комиссии по установлению

                                  пенсии за выслугу лет при Правительстве

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

замещавший(ая) должность________________________________

(наименование замещавшей должности

_________________________________________________________________________

                     и соответствующего органа)

N СНИЛС____________________________________

Адрес места жительства:_________________________________

________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, места

     пребывания, фактического проживания, телефон)

________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

      Прошу  установить пенсию за выслугу лет в соответствии  с Порядком,

утвержденным     Указом    Президента      Республики   Саха     (Якутия)

от "__"_______2010 года N____.

Пенсию получаю __________________________________________________________

                 (вид пенсии, наименование и местонахождение органа,

                      осуществляющего пенсионное обеспечение)

_________________________________________________________________________

      Прошу доставлять установленную мне пенсию за выслугу лет через ____

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки

  пенсии за выслугу лет: наименование и банковские реквизиты кредитной

      организации, номер счета гражданина в этой организации)

      Я обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в  Комиссию  по   установлению

 пенсии за  выслугу  лет  при  Правительстве  Республики   Саха  (Якутия)

 сведения:

      о замещении мной государственной должности   Российской  Федерации,

 государственной должности субъектов Российской  Федерации, муниципальной

 должности, должностей  государственной  гражданской   службы  Российской

 Федерации,  государственной  гражданской  службы   субъектов  Российской

 Федерации,  должностей  муниципальной  службы,   выборных   должностей в

 органах местного самоуправления Республики Саха  (Якутия) на  постоянной

 основе,  должностей  военной  службы,   должностей    правоохранительной

 службы;

      о моем трудоустройстве на работу с месячным  доходом,   превышающим

 пятикратный размер прожиточного минимума, установленного   в  Республике

 Саха (Якутия) для трудоспособного лица;

      о назначении мне пенсии за выслугу лет,  установленной  федеральным

 законодательством,    ежемесячного     пожизненного       содержания или

 дополнительного    ежемесячного     материального       обеспечения, или

 дополнительного пожизненного  ежемесячного материального  обеспечения  в

 соответствии с законодательством Российской Федерации;

      о назначении мне пенсии за  выслугу лет или ежемесячной  доплаты  к

 трудовой пенсии органами  государственной  власти  субъектов  Российской

 Федерации;

      - о назначении мне пенсии за  выслугу лет или ежемесячной доплаты к

 трудовой пенсии органами местного самоуправления.

      Я даю согласие на обработку моих персональных данных.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      Перечень

1. _____________________________________________шт.

2. _____________________________________________шт.

3. _____________________________________________шт.

4. _____________________________________________шт.

5. _____________________________________________шт.

Дата			Подпись заявителя

                                Расписка-уведомление

      Заявление и документы

      гр._________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________________________________

(линия отреза)

      Расписка-уведомление

      Заявление и документы

      гр._______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста