Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Республики Саха (Якутия)
от 03 июня 2015 г. N 183

"

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. председателя Комиссии при Правительстве Республики Саха  (Якутия)

 по установлению пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные

     должности Республики Саха (Якутия) и должности государственной

              гражданской службы Республики Саха (Якутия))

               ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     1. N СНИЛС ________________________ N ИНН __________________________

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                 фактического проживания, N телефона)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу   установить пенсию  за  выслугу  лет  в   соответствии   с

утвержденным Порядком

Дата	Подпись

     4. Пенсию получаю __________________________________________________

                      (вид пенсии, наименование и местонахождение органа,

                            осуществляющего пенсионное обеспечение)

_________________________________________________________________________

     5. Прошу доставлять  установленную мне пенсию  за выслугу лет  через

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки

  пенсии за выслугу лет: наименование и банковские реквизиты кредитной

         организации, номер счета гражданина в этой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     Перечень

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     4. ____________________________________

     5. ____________________________________

     6.    Я    обязуюсь   в  5-дневный  срок  сообщить  в  Комиссию  при

Правительстве  Республики Саха (Якутия) по установлению пенсии за выслугу

лет  лицам, замещавшим государственные должности Республики Саха (Якутия)

и должности государственной гражданской службы Республики Саха (Якутия):

     при    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной  должности  субъектов Российской Федерации, муниципальной

должности,   должностей  государственной  гражданской  службы  Российской

Федерации,    государственной  гражданской  службы  субъектов  Российской

Федерации,  должностей  муниципальной  службы, муниципальной должности на

постоянной      основе,    должностей    военной    службы,    должностей

правоохранительной службы;

     о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет,  установленной  федеральным

законодательством,      ежемесячного    пожизненного    содержания    или

дополнительного      ежемесячного    материального    обеспечения,    или

дополнительного  пожизненного  ежемесячного  материального  обеспечения в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет  или  ежемесячной  доплаты к

страховой  пенсии  органами  государственной  власти субъектов Российской

Федерации;

     о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет  или  ежемесячной  доплаты к

страховой пенсии органами местного самоуправления;

     о смене постоянного места жительства.

     Я даю согласие на обработку моих персональных данных.

Дата	Подпись

     Заявление и документы

     гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     гр. ________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

".