Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласия)

                                            Паспорт: серия_____ N _______

                                            Выдан________________________

                                            Дата выдачи__________________

                                            Место регистрации____________

                                            _____________________________

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я__________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. лица, дающего согласия на обработку данных)

в     соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006  года

N 152-ФЗ       "О персональных данных" и в связи с        предоставлением

муниципальной услуги:____________________________________________________

даю согласие____________________________________________________________,

   (указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения

                                    по запросу)

расположенному по адресу: город_________, улица______________________ дом

_______________, на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации     обработку моих персональных данных, а именно совершение

действий,    предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27

июля      2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со      сведениями,

находящимися в распоряжении______________________________________________

                                    (указать наименование органа)

и       необходимыми, в соответствии с нормативными правовыми актами, для

предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие  действительно  со  дня  подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

____________________          __________________________

      (подпись)                  (расшифровка подписи)

"___"_______________20__