Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче выписки
из Реестра муниципальной собственности
городского округа "город Якутск"

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                  Паспорт: серия ________ N _____________

                                  выдан ________________________________,

                                  дата выдачи ___________________________

                                  Место регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   и   в   связи   с   предоставлением

муниципальной услуги по _________________________________________________

(указать полное наименование услуги), даю согласие ______________________

(указать  наименование органа,  предоставляющего документ или сведения по

запросу), расположенному по адресу: город ________________________, улица

__________________________________, дом _________, на автоматизированную,

а  также  без  использования   средств   автоматизации   обработку   моих

персональных  данных,   а именно  совершение  действий,   предусмотренных

пунктом 3 статьи 3  Федерального закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных",  со сведениями,  находящимися в распоряжении отдела

социальной защиты населения  и необходимыми в соответствии с нормативными

правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со дня  его подписания  и до дня  его

отзыва в письменной форме.

_____________      _______________________________________

  (подпись)                 (расшифровка подписи)

"___" _______________ 20___ г.