Приложение N 3. Наградной лист к знаку отличия "За вклад в развитие физической культуры и спорта города Якутска"

Приложение N 3
к нормативному правовому акту
Якутской городской Думы
от 10 июня 2015 г. N 255-НПА

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                 К ЗНАКУ ОТЛИЧИЯ "ЗА ВКЛАД В РАЗВИТИЕ

             ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА ГОРОДА ЯКУТСКА"

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

                  (какое учебное заведение и в каком году окончил (а)

_________________________________________________________________________

5. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

6. Домашний адрес _______________________________________________________

7. Какими   государственными,   ведомственными  наградами или организации

награжден (а) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Стаж работы в отрасли ________________________________________________

10. Стаж работы в данном коллективе _____________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших учебных заведениях и

средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения  в  пп. 1-11  соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

М.П. ____________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием коллектива работников или его советом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации            Председатель

                                    собрания коллектива работников или

                                    его совета

__________________________          __________________________

       (подпись)                            (подпись)

__________________________          __________________________

   (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)

М.П. "__" __________ 20__ г         М.П. "__" __________ 20__ г.