Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по предоставлению субсидии
участникам подпрограммы "Обеспечение жильем
работников бюджетной сферы города Якутска
на 2013-2017 годы"

                                                  Главе городского округа

                                                      "город Якутск"

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                       (Ф.И.О. главы)

                                                  от_____________________

                                                       (Ф.И.О., адрес

                                                         заявителя)

                                                       "__"______ 201_ г.

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения:______________________________________________________

     Возраст:

_________________________________________________________________________

     E-mail - электронный адрес (при наличии)____________________________

     Адрес регистрации:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /-\             /-\          /-\                 /-\

     \-/             \-/          \-/                 \-/

- социальный найм   - аренда      - собственность    - другое

     Адрес фактического проживания:______________________________________

_________________________________________________________________________

     /-\             /-\          /-\                 /-\

     \-/             \-/          \-/                 \-/

- социальный найм   - аренда      - собственность    - другое

     Телефоны: домашний N__________ рабочий N____________________________

сотовый N____________________

     Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения

__________________ (да/нет)

     Место работы:_______________________________________________________

     Адрес места работы:_________________________________________________

     Должность       и стаж на этом месте работы (дата поступления на эту

работу):_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Семейное положение:_________________________________________________

     Сведения о супруге: Ф.И.О.__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения____________, место работы_____________________________

________________________________________________________________________,

     Адрес места работы__________________________________________________

     Рабочий телефон____________________________________________________,

     Должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о детях:

     Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

     дата рождения_______________.

     Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

     дата рождения_______________.

     Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

     дата рождения_______________.

     Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

     дата рождения_______________.

     Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

     дата рождения_______________.

     Сведения  о других членах семьи, проживающих совместно с заявителем,

имеющих  постоянную регистрацию по месту жительства заявителя и ведущих с

ним общее хозяйство (заполняется на каждого члена семьи):

     Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения________________,

     степень родства:_________________

     Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения________________,

     степень родства:_________________

     Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения________________,

     степень родства:_________________

     Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения________________,

     степень родства:_________________

     Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения________________,

     степень родства:_________________

     Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения________________,

     степень родства:_________________

     Указывать объем собственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________рублей.

                   (указывается сумма прописью)

     Прошу  рассмотреть представленные документы и включить меня в список

лиц,  имеющих  право  на  получение субсидии на погашение части стоимости

жилого помещения.

     Я  знаю,  что субсидия предоставляется в соответствии с Положением о

порядке  предоставления  субсидий из местного бюджета в рамках реализации

подпрограммы   "Обеспечение  жильем  работников  бюджетной  сферы  города

Якутска  на  2013-2017 годы" муниципальной  программы "Обеспечение жильем

населения  городского  округа  "город  Якутск"  на  2013-2017      годы",

утвержденной  постановлением  Окружной администрации города Якутска от 28

сентября 2012 года N 180п.

     Обязуюсь  предоставить  информацию  об  участии  в  иных  программах

(подпрограммах)  по  улучшению жилищных условий. При получении социальной

выплаты    на   улучшение  жилищных  условий  в  рамках  реализации  иных

государственных    (муниципальных)   программ  или  подпрограмм  обязуюсь

отказаться    от    получения  социальной  выплаты  в  рамках  реализации

подпрограммы   "Обеспечение  жильем  работников  бюджетной  сферы  города

Якутска  на  2013-2017  годы" муниципальной программы "Обеспечение жильем

населения городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы".

     Подтверждаю,    что    мне   известны  все  установленные  указанным

Положением,  Законом  Республики  Саха (Якутия) о государственном бюджете

Республики  Саха (Якутия) на текущий финансовый год, другими нормативными

правовыми  актами  Республики  Саха  (Якутия)  и муниципальными правовыми

актами  условия  предоставления  субсидий  и  требования, предъявляемые к

гражданам  в  связи  с  получением  субсидий,  и с указанными условиями и

требованиями я согласен.

     Я  подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся в настоящем заявлении,

являются    достоверными  и  точными  на  нижеуказанную  дату.  В  случае

изменения  этих  сведений  обязуюсь  в  течение  трех рабочих дней со дня

наступления  таких  изменений уведомлять в письменном виде Уполномоченный

орган об их изменении.

"___"_______ 201___г.

________________  ___________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)