Приложение N 2. Заявление спортсмена (тренера, спортсмена-ведущего, специалиста) на получение единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Положению о поощрении спортсменов,
достигших высоких спортивных результатов,
тренеров, спортсменов-ведущих и специалистов,
обеспечивающих их подготовку и выступления

                                                        Начальнику отдела

                                             физической культуры и спорта

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            спортсмена (тренера, спортсмена-ведущего, специалиста)

                  на получение единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положения  о поощрении спортсменов, достигших высоких

спортивных  результатов,  тренеров,  спортсменов-ведущих  и специалистов,

обеспечивающих  их подготовку и выступления, утвержденного постановлением

Нерюнгринской  районной  администрации  от  _____  2015  N ______ , прошу

осуществить единовременную денежную выплату, так как я являюсь __________

_________________________________________________________________________

          (занятое место по виду спорта, название, дата и место

                  проведения спортивного соревнования)

     Выплату денежных средств  прошу  осуществлять  путем  зачисления  на

личный банковский счет.

     Полное наименование банка: _________________________________________

     ИНН банка/КПП банка: _______________________________________________

     Расчетный счет банка: ______________________________________________

     Кор. счет банка: ___________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     Номер счета банковской книжки<1>: __________________________________

     Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком)<2>:

_________________________________________________________________________

     Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________

     Паспорт (серия, номер): ____________________________________________

     Выдан (кем, когда, код подразделения): _____________________________

     Адрес по месту регистрации<3>: _____________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: ____________

     Номер контактного телефона (сотовый, домашний): ____________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Заявление принимается к рассмотрению  при  условии  заполнения  всех

строк.

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие отделу физической культуры и

спорта  Нерюнгринской  районной  администрации  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах

моей    жизни,    представленных  отделу  физической  культуры  и  спорта

Нерюнгринской  районной  администрации.  Согласие  действует  со  дня его

подписания до дня отзыва в письменной форме.

     _____________________             ________________________

            (дата)                              (подпись)

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     <1> Заполняется, если заведена книжка в банке.

     <2> Заполняется, если открыта карточка в банке.

     <3> В соответствии с паспортом.