Приложение N 2. Заявка на участие в первенстве Нерюнгринского района среди женщин - автолюбителей-непрофессионалов "АвтоЛеди-2015"

(приложение N 2)

                                             УТВЕРЖДЕНА:

                                             постановлением Нерюнгринской

                                             районной администрации

                                             от 01.07.2015 N 1136

                                 Заявка

           на участие в первенстве Нерюнгринского района среди

         женщин - автолюбителей-непрофессионалов "АвтоЛеди-2015"

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Контактный телефон ___________________________________________________

6. Марка, модель автомобиля _____________________________________________

7. Регистрационный знак _________________________________________________

8. Водительский стаж ____________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что:

     1. Я отдаю себе отчет  в том,  что принимаю участие  в соревновании,

отличающемся от стандартного использования автомобиля.

     2. Я ознакомлен с Положением соревнования и обязуюсь ему следовать.

     3. Я также обязуюсь не предъявлять никаких претензий к организаторам

соревнования в случае:

     - получения травм мной лично во время мероприятия;

     - повреждения моего автомобиля во время мероприятия;

     - нанесения ущерба  мне,  моему  автомобилю,  третьим лицам во время

мероприятия;

     4. Я подтверждаю,  что несу  полную  ответственность  перед третьими

лицами, в случае причинения им ущерба по моей вине.

     Ф.И.О., подпись участника: _________________

     "___" _________ 2015 г.