Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе программ (проектов) социально ориентированных некоммерческих организаций на предоставление субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) в рамках реализации государственной программы Республики Саха (Якутия) "Гармонизация межэтнических отношений в Республике Саха (Якутия) на 2012-2016 годы"

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий из государственного бюджета
Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим
организациям в рамках реализации государственной программы
Республики Саха (Якутия) "Гармонизация межэтнических отношений в Республике Саха (Якутия) на 2012-2016 годы"

                                                                    Форма

                                 ЗАЯВКА

     на участие в конкурсном отборе программ (проектов) социально

      ориентированных некоммерческих организаций на предоставление

     субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)

       в рамках реализации государственной программы Республики

    Саха (Якутия) "Гармонизация межэтнических отношений в Республике

                    Саха (Якутия) на 2012-2016 годы"

     _____________________________________________________________

              (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 года)

Основной государственный регистрационный номер

Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)

Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Номер расчетного счета

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации

Почтовый адрес

Телефон

Сайт в сети Интернет

Адрес электронной почты

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Численность работников

Численность добровольцев

Численность учредителей (участников, членов)

Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:

взносы учредителей (участников, членов)

гранты и пожертвования юридических лиц

пожертвования физических лиц

средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов

доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией (не более 1 стр.)

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организации, включающей: наименование программы наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу дату утверждения программы сроки реализации программы сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия общую сумму планируемых расходов на реализацию программы запрашиваемый размер субсидии аннотацию программы (не более 1/3 стр.) описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (не более 1 стр.) основные цели и задачи программы основные целевые группы, на которые направлена программа механизм и поэтапный план реализации программы (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе информацию об организациях, участвующих в финансировании проекта подробную смету расходов на реализацию проекта с указанием сроков и объемов расходования средств, заверенную печатью организации, подписью руководителя и главного бухгалтера организации

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

______________________________________  _________  ______________________

 (наименование должности руководителя   (подпись)    (фамилия, инициалы)

       некоммерческой организации)

     "__"______20__г. М.П.