Приложение N 1. Форма заявления на участие в отборе на получение субсидии в 2015 году

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
из бюджета городского округа "город Якутск",
на организацию кормозаготовительной кампании 2015 года

                                   Форма

      заявления на участие в отборе на получение субсидии в 2015 году    

                                                    Председателю комиссии

                                           по отбору получателей субсидии

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                              Заявление

          на участие в отборе на получение субсидии в 2015 году

Я, _______________________________________________________________ (ФИО),

Руководитель ____________________________________________________________

                              (наименование организации, ИП)

прошу  включить  мое  предприятие  в  перечень  получателей  претендентов

субсидии  на   финансовое   обеспечение   (возмещения)  части  затрат  по

приобретению (наименование субсидии)

Предоставляю следующие сведения:

1. Полное наименование предприятия ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения об организационно-правовой форме ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о месте нахождения, почтовый адрес __________________________

_________________________________________________________________________

4. ИНН __________________________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия _______________________/_______________________/

                         МП

"____"________2015 г. (дата предоставления)