Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления в 2015 - 2017 годах
единовременных компенсационных выплат медицинским работникам
в возрасте до 35 лет, имеющим среднее профессиональное образование,
прибывшим в 2015 - 2017 годах на работу в арктические и северные
улусы (районы) Республики Саха (Якутия)

Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

(наименование государственного органа)

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

(фамилия, имя, отчество)

Адрес местожительства ______________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

(наименование учреждения, должность)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием на работу в арктический и северный улус (район) Республики Саха (Якутия).

С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Даю свое согласие Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия) на обработку и передачу моих персональных данных третьим лицам для действий, связанных с предоставлением мне единовременной денежной компенсации.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, установленных действующим законодательством, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Подпись заявителя: _________________________________

Дата "__" ______________ 2015 г.