Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
в 2017 году единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам в возрасте
до 50 лет, имеющим высшее образование,
прибывшим в 2016 и 2017 годах на работу
в сельский населенный пункт, либо рабочий
поселок, либо поселок городского типа
или переехавшим на работу в сельский
населенный пункт, либо рабочий поселок,
либо поселок городского типа из другого
населенного пункта и заключившим
с Министерством здравоохранения Республики
Саха (Якутия) договор, в размере одного
миллиона рублей на одного указанного
медицинского работника

                                        Министерство здравоохранения

                                          Республики Саха (Якутия)

                                   (наименование государственного органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

                      (наименование учреждения, должность)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа или переездом на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта.

С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Даю свое согласие Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия) на обработку и передачу моих персональных данных третьим лицам для действий, связанных с предоставлением мне единовременной денежной компенсации.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, установленных действующим законодательством, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Подпись заявителя ______________

Дата "____" __________ 2017 г.