Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства Республики Саха (Якутия)
от 26 октября 2015 г. N 381

"Заявка
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим организациям Республики Саха (Якутия) по результатам конкурса

1.1. Заявление на участие в конкурсе

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление конкурса
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
Ф.И.О., должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, email)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
Ф.И.О., должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, email)
Сроки реализации проекта (в формате с дд.мм.гг. - до дд.мм.гг.)
Краткое описание проекта
География проекта (наименование муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

1.2. Проект "Название (наименование) проекта"

1.2.1. Информация об организации-заявителе (дата создания организации. Основные направления деятельности организации. Реализованные проекты: портфолио организации с приложением грамот, благодарственных писем, сертификатов и т.д. Кадровые ресурсы организации).

1.2.2. Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта (описание проблемы, на решение которой направлен проект с приведением количественных и качественных показателей).

1.2.3. Целевая группа проекта (описание количественного и качественного состава).

1.2.4. Цель и задачи проекта.

1.2.5. Описание основных этапов, мероприятий проектов, сроки их реализации.

N п/п	Этапы реализации проекта	Результат этапа	Срок реализации этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды / партнер / подрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материальные ресурсы
					средства субсидии	вклад из других источников
1.	Подготовительный этап
1.1.
1.2.
1.3.
2.	Основной этап
2.1.
2.2.
2.3.
3.	Заключительный этап
3.1.
3.2.
3.3.

1.2.6. Смета на реализацию проекта: предполагаемые поступления (запрашиваемая сумма, вклады из других источников) и планируемые расходы. Обоснование сметы.

1.2.6.1. Смета на реализацию проекта

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость проекта (руб.)	Софинансирование (руб.) (указать источники)	Запрашиваемая сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): - в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (%):
1.1.	Руководитель
1.2.	Бухгалтер
1.3.	...
2.	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифровать):
2.1.	...

Полная стоимость проекта:

Вклад из других источников:

Запрашиваемая сумма:

Руководитель ______________________ Ф.И.О.

Главный бухгалтер _________________ Ф.И.О.

1.2.6.2. Обоснование сметы (обоснование необходимости расходов по статьям бюджета, использования оборудования, командировок, типографских расходов, путей получения средств из других источников, в том числе уже имеющихся средств организации, включая денежные средства, иное имущество, а также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд добровольцев).

1.2.7. Ожидаемые результаты реализации проекта (описание количественных и качественных показателей*).

	Ожидаемые результаты реализации Проекта	Количество
1	Количество граждан, принявших участие в реализации мероприятия (ий) проекта, человек
2	Количество привлеченных добровольцев к реализации мероприятия (ий) проекта, человек
3	Количество мероприятий, проведенных некоммерческой организацией
4	Количество муниципальных образований, на территории которых реализовано (ы) мероприятие (я) проекта, единиц
5

* Отдельно необходимо указать качественные показатели

1.2.8. Дальнейшее развитие проекта (описание деятельности, организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в предоставлении субсидий из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим организациям Республики Саха (Якутия) по результатам конкурса, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ____________ 20___ г.

".