Приложение

"Приложение
к Порядку оперативного реагирования и
межведомственного взаимодействия при
оказании экстренной помощи
несовершеннолетним, пострадавшим от
жестокого обращения и насилия, их семьям, а
также при их реабилитации и сопровождении

Форма

                                ЗАЯВКА

                  на выезд Мобильной кризисной службы

     В   соответствии  с  постановлением  Правительства  Республики  Саха

(Якутия)  от  18.10.2014  N  354  "О  Порядке оперативного реагирования и

межведомственного    взаимодействия    при   оказании  экстренной  помощи

несовершеннолетним,  пострадавшим  от  жестокого  обращения и насилия, их

семьям,  а  так  же  при  их  реабилитации  и сопровождении" для оказания

оперативной    комплексной  помощи  несовершеннолетним,  пострадавшим  от

жестокого   обращения  и  насилия,  их  семьям,  для  их  реабилитации  и

сопровождения:   психологической  консультации,  социально-педагогической

консультации,  юридической консультации, медицинской помощи, методической

помощи  (нужное  подчеркнуть)  просим  направить  специалистов  Мобильной

кризисной  службы  ГБУ РС (Я) "Центр социально-психологической  поддержки

семьи и молодежи":

     1. В _______________________________________________________________

                      (наименование муниципального образования)

     2. _________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения

                             несовершеннолетнего

     3. Указать основания для выезда ____________________________________

                                       (обстоятельства для направления

                                         заявки (по п. 2.3 Порядка))

     Приложение:

     1.  Копии  документов,  подтверждающих отсутствие квалифицированного

психолога,   социального  педагога,  клинического  психолога,  юриста  (в

случае отсутствия специалистов).

     2.  Согласие  законных представителей несовершеннолетних на оказание

комплексной  помощи специалистами Мобильной кризисной службы (обязательно

в каждом случае).

     3.  Согласие законных представителей в отношении несовершеннолетних,

не  достигших  возраста  пятнадцати  лет;  несовершеннолетних  в возрасте

старше  пятнадцати  лет,  на  медицинское  вмешательство (в случае выезда

клинического психолога).

     Должность _____________________________________________ И.О. Фамилия

     М.П.                       (подпись)

".