Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1.1
к административному регламенту, утвержденному
постановлением Окружной администрации г. Якутска
от "01" 12 2015 г. N 313п

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                      (наименование документа, N,

_________________________________________________________________________

        сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрирован _______ по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

в  соответствии  с  п.  4  ст. 9   Федерального  закона  "О  персональных

данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ, даю согласие МКУ "Департамент жилищных

отношений"  городского  округа "город Якутск", находящемуся по адресу: г.

Якутск,  ул.  Дзержинского,  д. 21. на обработку моих персональных данных

смешанным  способом,  с  учетом  требований  действующею законодательства

Российской   Федерации  и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие,  я

действую  своей  волей  и  в  своем интересе, а также персональных данных

членов моей семьи: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ При этом согласие дается на совершение

действий  (сбор, запись, систематизация,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение,  предусмотренных  п. 3  ч. 1 ст. 3   Федерального

закона "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной  форме  или  до  истечения  сроков  хранения  в соответствии с

номенклатурой дел.

"____" __________________                        ________________________

           (дата)                                    (Ф.И.О., подпись)