Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1
к Порядку перевода жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение

                                      В _________________________________

                                          наименование органа местного

                                      ___________________________________

                                         самоуправления муниципального

                                                образования)

                               Заявление N___

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение,

  от ___________________________________________________________________

      (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

     собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

       собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                             представлять их интересы)

Примечание. Для     физических лиц указываются: фамилия, имя,   отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона, - для представителя физического

лица         указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для    юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма,     адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,      уполномоченного представлять интересы юридического лица,     с

указанием     реквизитов     документа, удостоверяющею эти правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

_________________________________________________________________________

           (указывается полный адрес: субъект РФ,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

         (перевод жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение,

                                     занимаемое на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (права собственности)

под использование в качестве_____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать назначение после перевода в нежилое помещение)

  согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства.

Собственниками    помещений, примыкающих к переводимому жилому (нежилому)

помещению являются:

1._______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; адрес)

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Переводимое жилое помещение

_________________________________________________________________________

                        (указать адрес)

не используется в качестве места постоянного проживания, не    обременено

правами третьих лиц.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__ " ___________200_ г.

по " __" ______________200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__ по _ часов в ____ Дни.

Обязуюсь:

осуществить       ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить      свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ       должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить   работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                            на переводимое

на________ листах;

в      нежилое или жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия)

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого или нежилого помещения на листах;

3) план      переводимого нежилого помещения с его техническим описанием;

технический паспорт переводимого жилого помещения на листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение      на

листах;

5) иные документы:

_________________________________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

" __" _____ 200_ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

" __" _____ 200_ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

" __" _____ 200_ г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ___ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении _____________________________________________

документов "__ "______ 200_ г.

N __________________

Расписку получил "__" ________200 г.

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление, (подпись)