Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                    Паспорт: серия __________ N _________

                                    Выдан _______________________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                    Место регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

     я, ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица, дающего согласие на обработку данных)

в соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона от 27 июля   2006 года

N 152-ФЗ "О    персональных   данных"    и  в  связи  с   предоставлением

муниципальной услуги: ___________________________________________________

даю согласие

_________________________________________________________________________

   (указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения

                                  по запросу)

расположенному по адресу: город ___________, улица ______________________

дом ___________, на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных   данных, а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального закона  от 27

июля 2006 года   N 152-ФЗ "О   персональных  данных",    со   сведениями,

находящимися в распоряжении

_________________________________________________________________________

                          (указать наименование органа)

и    необходимыми, в   соответствии с нормативными правовыми  актами, для

предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее согласие действительно  со дня  подписания и  до  дня  его

отзыва в письменной форме.

_____________________________              ______________________________

        (подпись)                               (расшифровка подписи)

"___" _________________ 20___