Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным некоммерческим организациям

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из государственного
бюджета Республики Саха (Якутия) социально
ориентированным некоммерческим организациям,
осуществляющим деятельность в сфере культуры и искусства

                          ЗАЯВКА

        на участие в конкурсе по предоставлению

   субсидии из государственного бюджета Республики

         Саха (Якутия) социально ориентированным

               некоммерческим организациям

            1.1. Заявка на участие в конкурсе

Наименование творческого проекта
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
Ф.И.О., должность руководителя
организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, e-mail)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации
организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
Ф.И.О., должность руководителя
творческого проекта
Контакты руководителя творческого проекта (телефон, факс, e-mail)
Сроки реализации творческого проекта (в формате с дд.мм.гг - до дд.мм.гг)
Краткое описание творческого проекта
География творческого проекта (наименование муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться творческий проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования творческого проекта за счет вклада из других источников

       1.2. Творческий проект "Наименование творческого проекта"

     1.2.1.    Информация    об    организации-заявителе  (дата  создания

организации;      основные    направления    деятельности    организации;

реализованные  творческие  проекты:  портфолио  организации с приложением

грамот,  благодарственных  писем,  сертификатов  и т.д.; кадровые ресурсы

организации).

     1.2.2.    Общая    характеристика   ситуации  на  начало  реализации

творческого  проекта  (описание  проблемы,  на  решение которой направлен

творческий    проект    с    приведением  количественных  и  качественных

показателей).

     1.2.3.  Целевая группа творческого проекта (описание количественного

и качественного состава).

     1.2.4. Цель и задачи творческого проекта.

     1.2.5. Описание основных этапов, мероприятий, сроки их реализации.

N п/п	Этапы реализации творческого проекта	Резуль- тат этапа	Срок реализа- ции этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды/па- ртнер/под- рядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа
					средст- ва субси- дии	другие источники
1.	Подготовитель- ный этап
1.1
1.2
1.3
2.	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3.	Заключительный этап
3.1
3.2
3.3

     1.2.6.  Смета  на  реализацию  творческого  проекта:  предполагаемые

поступления    (запрашиваемая  сумма,  вклады  из  других  источников)  и

планируемые расходы. Обоснование сметы.

     1.2.6.1. Смета на реализацию творческого проекта

N п/п	Наименование расходов	Количест- во единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стои- мость единицы (руб.)	Общая стоимость творчес- кого проекта (руб.)	Софинан- сирования (руб.) (указать источни- ки)	Запраши- ваемая сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по творческому проекту (расшифровать):
1.1.	...
2.	Расходы на участие в мероприятиях (расшифровать):
2.1.	...
3.	Прочие расходы, связанные с реализацией творческого проекта (расшифровать):
	...

     Полная стоимость творческого проекта:

     Вклад из других источников:

     Запрашиваемая сумма:

     Руководитель____________________ Ф.И.О.

     Главный бухгалтер_________________ Ф.И.О.

     1.2.6.2.  Обоснование  сметы  (обоснование необходимости расходов по

статьям  бюджета,  использования оборудования, командировок, типографских

расходов,  путей  получения средств из других источников, в том числе уже

имеющихся    средств    организации,   включая  денежные  средства,  иное

имущество,  а  также  безвозмездно  полученные  социально ориентированной

некоммерческой организацией работы и услуги, труд добровольцев).

     1.2.7.    Ожидаемые    результаты   реализации  творческого  проекта

(описание количественных и качественных показателей).

	Ожидаемые результаты реализации творческого проекта	Количество
1	Проведенных мероприятий
2	Мероприятий, в которых приняли участие
3	Привлеченных добровольцев
4	Граждан, принявших участие в реализации творческого проекта
5	Территорий (муниципальные районы и городские округа), на которых реализован творческий проект
6	....

     Примечание: Отдельно необходимо указать качественные показатели.

     1.2.8.    Дальнейшее    развитие    творческого   проекта  (описание

деятельности,    организованной    в  рамках  творческого  проекта  после

завершения сроков ее реализации).

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в предоставлении субсидии из государственного

бюджета    Республики    Саха    (Якутия)    социально    ориентированным

некоммерческим  организациям  Республики  Саха  (Якутия)  по  результатам

конкурса, подтверждаю.

     С  условиями конкурса по предоставлению субсидии из государственного

бюджета Республики Саха (Якутия) ознакомлен и согласен.

__________________________________ __________ ___________________

     (наименование должности        (подпись) (фамилия, инициалы)

      руководителя социально

   ориентированной некоммерческой

             организации)

М.П.

"__"__________20__г.