Приложение N 1. Заявка на участие в городском конкурсе "Лучший специалист по охране труда" на территории городского округа "город Якутск"

Приложение N 1
к положению о городском конкурсе "Лучший
специалист по охране труда" на территории
городского округа "город Якутск"

                               ЗАЯВКА

   на участие в городском конкурсе "Лучший специалист по охране труда"

             на территории городского округа "город Якутск"

Прошу зарегистрировать специалиста ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

(Должность, телефон:

рабочий/мобильный) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представителя

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Наименование организации, юридический адрес, тел./факс)

Вид экономической деятельности

_________________________________________________________________________

     (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)

     Как участник    городского конкурса   "Лучший специалист   по охране

труда":

С порядком проведения Конкурса ознакомлен и согласен.

Полноту и достоверность   сведений,   указанных в прилагаемых документах,

гарантирую.

Уведомлён о том,    что представив   недостоверные   данные,    могу быть

не допущен к участию в Конкурсе или снят с участия  в Конкурсе в процессе

его проведения.

_________________________________   ________________   __________________

   (наименование должности        МП    (подпись)            (Ф.И.О.)

   руководителя организации)

"__" ___________ 2016 ГОД