Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства охраны
природы Республики Саха (Якутия)
от 05.08.2015 г. N 01-051-330

"Приложение N 32
к Административному регламенту по исполнению
Минприроды РС (Я) государственной функции по
осуществлению государственного экологического
надзора на объектах, подлежащих региональному
государственному экологическому надзору

-------------------------------------------------------------------------

          МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ПРИРОДЫ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

-------------------------------------------------------------------------

                      (наименование подразделения)

-------------------------------------------------------------------------

                      (адрес, номер телефона, факс)

                                   АКТ

обследования территории (акватории) на предмет соблюдения природоохранных

                                требований

                                N ________

     "___" ________ 20___ г.                      _____________________

       (дата составления)                          (место составления)

     Обследование начато "___" ______ 20___ г. в "___" ч. "___" мин.

     Обследование завершено "___" ______ 20___ г. в "___" ч. "___" мин.

     "___" ______ 20___ г. ___ ч. ____ мин.    по адресу: _______________

     (дата и время проведения обследования)    (адрес/место нахождения

                                               обследуемой территории

                                               (акватории))

     ____________________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

               ________________________________________________

                  N и дата выдачи служебного удостоверения)

     в соответствии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  указывается основание проведения обследования территории (акватории) -

                          приказ (распоряжение)

     от "___" _________ 20____ г. N _____________________________________

_________________________________________________________________________

указываются полные реквизиты основания проведения обследования территории

                                (акватории)

     начато обследование территории (акватории).

     Лицо (а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. проводившего (их) обследование)

     Мероприятия, проводимые в ходе обследования  территории (акватории):

фотографирование,  отбор проб и др.  (указывать марку и идентификационные

параметры фотоаппарата и других технических средств): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описательная часть:

Обстоятельства установленные в ходе обследования территории (акватории), в том числе сведения о выявленных правонарушениях со ссылкой на нормативный акт, устанавливающий требования в области охраны окружающей среды

     Объяснения лиц, участвовавших в обследовании  территории (акватории)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  лице (ах), допустившее (их)  нарушения законодательства

(если такие сведения имеются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту (план-схема): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (акватории)

_________________________________________________________________________

     государственный инспектор _______________________

____________________________________   _________________   ______________

     (фамилия, инициалы)                  (подпись)            (дата)

".