Приложение

Приложение N 12
к Административному регламенту по исполнению
Минприроды PC (Я) государственной функции по
осуществлению государственного экологического
надзора на объектах, подлежащих региональному
государственному экологическому надзору

           МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ПРИРОДЫ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

           ____________________________________________________

                       (Наименование подразделения)

     __________________________________________________________________

                       (адрес, номер телефона, факс)

                              ПРОТОКОЛ N ___

                        о взятии проб и образцов

"__" __________ 20__ г.                   _______________________________

                                                (место составления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы лица, вынесшего определение)

руководствуясь  требованиями ст.ст. 26.5, 27.10 КоАП  РФ,  в  присутствии

понятых:

1. ______________________________________________________________________

прож. по адресу: ________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

прож. по адресу: ________________________________________________________

которым разъяснены их права и обязанности,  предусмотренные ст. 25.7 КоАП

РФ, а  именно:  присутствовать   при  всех действиях  должностного  лица,

производящего   изъятие,  удостоверить  факт,   содержание  и   результат

производимого  процессуального  действия,  делать  замечания,  подлежащие

внесению в протокол.

                                  1. ________________ 2. ________________

                                        (подпись)          (подпись)

                                  дата ____________ дата ________________

с участием лица, у которого производится взятие _________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства или регистрации, место работы или учебы,

_________________________________________________________________________

    серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан

                       документ доставляемого лица)

_________________________________________________________________________

    данные юридического лица (наименование, адрес, телефоны, ИНН)

_________________________________________________________________________

  данные законного представителя (ФИО, дата рождения, должность, место

              работы, адрес места работы, паспортные данные)

которому  разъяснены  его  права, предусмотренные ст. 51 Конституции РФ и

ст. 25.1  КоАП  РФ,  а  именно:  лицо,  в   отношении  которого   ведется

производство  по  делу   об   административном   правонарушении,   вправе

знакомиться  со всеми материалами  дела, давать объяснения,  представлять

доказательства,  заявлять ходатайства  и отводы, пользоваться юридической

помощью защитника, не свидетельствовать против  себя,  своего  супруга  и

близких родственников ___________________________________________________

                                       (подпись)

В присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (сведения о лицах, присутствовавших при изъятия)

Основание для взятия проб и образцов: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Произвел взятие проб и  образцов предметов,  необходимых  для  проведения

экспертизы,  а  также,  имеющих   значение   доказательств   по  делу  об

административном  правонарушении  (орудий  совершения   административного

правонарушения,   предметов   административного    правонарушения и т.д.)

в  соответствии  с  ГОСТ  17.4.3.01-83   "Охрана   природы. Почвы.  Общие

требования    к    отбору  проб",  ГОСТ  17.1.5.01.-80  "Охрана  природы.

Гидросфера.  Общие  требования  к  отбору  проб  донных  отложений водных

объектов  для  анализа  на  загрязнённость", ГОСТ 31861-2012 "Вода. Общие

требования к отбору проб:

Проба воды (природная, сточная, питьевая), почвы, донных отложений ______

_________________________________________________________________________

Название предприятия, адрес, район ______________________________________

Дата и время отбора _____________________________________________________

Характер производства ___________________________________________________

Место и номер точки отбора ______________________________________________

Количество проб (почва, вода, донных отложений и др.) ___________________

_________________________________________________________________________

Количество воды и N бутыли ______________________________________________

Характер пробы __________________________________________________________

Особые условия отбора (метеоусловия, сведение о консервации) ____________

_________________________________________________________________________

Задание по анализу ______________________________________________________

Участвующие (присутствующие) при  взятии  лица  уведомлены  о  применении

технических средств: ____________________________________________________

               (фото, киносъемка, видеозапись, иные установленные способы

                            фиксации вещественных доказательств)

К протоколу  прилагается объяснения,  протокола, и т.д.

Протокол  прочитан  вслух  должностным   лицом  территориального  органа.

Заявления, замечания, ходатайства, поступившие в ходе изъятия:

Лицо, у которого произведено взятие:

                                          ________/__________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)

Участвовавшие (присутствовавшие) лица, Понятые:

                                       1. ________/__________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)

                                       2. ________/__________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)

Копию протокола получил:                  ________/__________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)

Подпись должностного лица                __________/_________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)

_________________________________________________________________________

Отказался  от  подписи (в случае отказа от подписи лица, у которого взяты

пробы и образцы)

                          1. ________/__________/___________

                                        (подпись)       (ФИО)     (дата)

                          2. ________/__________/___________

                                        (подпись)       (ФИО)     (дата)

Участвовавшие (присутствовавшие) лица, Понятые:

                                       1. ________/__________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)

                                       2. ________/__________/___________

                                         (подпись)   (ФИО)     (дата)