Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
N 04 от 22 января 2016 г.

                                                                    Форма

В Управление

Государственного строительного

и жилищного надзора

Республики Саха (Якутия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

     (в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения

   или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности    по    управлению    многоквартирными  домами  в  связи  с

реорганизацией  юридического  лица  в форме разделения/выделения (указать

нужное) из его состава одного или нескольких юридических лиц

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

        (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

    в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

   о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

      с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                     государственную регистрацию)

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                         соискателя лицензии)

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

   (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Подтверждаю, что:

     -  у  должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или

непогашенная    судимость    за    преступления  в  сфере  экономики,  за

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     -    в    реестре    лиц,    осуществляющих    функции  единоличного

исполнительного  органа  лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована, а

также  лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена

ответственность   за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания  общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых

применено    административное    наказание    в    виде  дисквалификации,

индивидуальных  предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в

отношении    которых    применено    административное  наказание  в  виде

дисквалификации,  отсутствует  информация  о  должностном лице соискателя

лицензии;

     -  в  сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об

аннулировании лицензии ранее выданной соискателю лицензии.

     Сообщаю,    что   раскрытие  информации  о  деятельности  соискателя

лицензии  в  соответствии  с требованиями, установленных частью 10 статьи

161 Жилищного кодекса Российской Федерации осуществляется:

_________________________________________________________________________

  (указывается информация о сайтах в информационно-телекоммуникационной

    сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой

                                информации)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем    лицензии   за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии: _______________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ________________________ (да/нет)

     Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

                                   полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  части  первой  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку,  передачу  и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Дата заполнения: "___" _________ 20__ г.

_________________________     _____________     _________________________

 (наименование должности        (подпись)         (ФИО должностного лица

   должностного лица                               соискателя лицензии)

       лицензиата)

     М.П.