Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
N 04 от 22 января 2016 г.

                                                                    Форма

В Управление

Государственного строительного

и жилищного надзора

Республики Саха (Якутия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу выдать сведения о конкретной лицензии в виде:

/--\

|  | выписки из реестра лицензий

\--/

/--\

|  | копии акта Управления о принятом решении (выбрать нужное)

\--/

________________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами: номер и дата выдачи)

     полное и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата:

________________________________________________________________________,

место нахождения лицензиата: ___________________________________________,

     ОГРН лицензиата: __________________________________________________.

     Адрес, номер телефона (факса) заявителя: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты заявителя: _________________________________

     Прошу направлять запрашиваемые сведения в электронной форме:

______________ (да/нет).

     Дата заполнения: "___" _________ 20__ г.

__________________________     ___________________________     __________

   (наименование ЮЛ)               (фамилия, инициалы           (подпись)

                                    руководителя ЮЛ)       М.П.

Индивидуальный предприниматель ___________________________     __________

                                  (фамилия, инициалы)           (подпись)

                                                           М.П.

__________________________________                             __________

    (фамилия, имя, отчество)                                    (подпись)