Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов на реализацию
проектов (программ) общественных организаций,
осуществляющих деятельность по профилактике
зависимостей от психоактивных веществ, в том числе
по реабилитации и ресоциализации наркозависимых лиц

                               Заявление

    на участие в Конкурсе на предоставление грантов на реализацию

    проектов (программ) общественных организаций, осуществляющих

  деятельность по профилактике зависимостей от психоактивных веществ,

    в том числе по реабилитации и ресоциализации наркозависимых лиц

(Наименование общественной организации) I. Руководитель общественной организации
Наименование должности
Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес
Телефон рабочий, мобильный
2. Наименование общественной организации
Устав
Свидетельство о государственной регистрации
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
Юридический адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
3. Программа (проект) общественной организации
Наименование программы (проекта)
Приоритетное социальное направление
Объем финансирования на реализацию программы (проекта), из них:
За счет гранта общественным организациям
За счет внебюджетных источников
4. Значения показателей результативности предоставления гранта, которые планируется достичь в текущем финансовом году (по выбору ОО, в зависимости от приоритетного направления)
Наименование индикатора (показателя)	Целевое значение индикатора (показателя)
Профилактика наркомании и токсикомании
Количество несовершеннолетних, охваченных профилактической деятельностью ОО
Реабилитация лиц, страдающих наркоманией и токсикоманией
Количество лиц. страдающих наркоманией и токсикоманией, охваченных реабилитационными мероприятиями ОО

Руководитель общественной организации         подпись        Фамилия И.О.

_____________________________________                ____________________

"___" __________ 20___ г.                                   М.П.

                                Паспорт

              программы (проекта) общественной организации

1.	Наименование программы (проекта)
2.	Наименование приоритетного направления программы (проекта)
3.	Ответственный исполнитель программы (проекта)
4.	Соисполнители программы (проекта)
5.	Цель и задачи программы (проекты)
6.	Целевые индикаторы программы (проекты)
7.	Сроки реализации (этапы) программы (проекта)
8.	Предельный объем средств на реализацию программы (проекта) (в том числе за счет субсидий и внебюджетных источников)

                 Основные мероприятия программы (проекта)

        в разрезе сроков реализации и источников финансирования

N	Наименование мероприятия	Сроки реализа- ции	Общий объем расходов	Субсидия в виде государстве- нной поддержки	За счет внебюджет- ных источников
	ВСЕГО:
1	Направление деятельности N 1
1.1.	Мероприятие N п
	..... и т.д.
2	Направление деятельности N 2
2.1	Мероприятие N п
	..... и т.д.

                          Значения показателей

     результативности предоставления гранта, по итогам реализации

            программы (проекта) общественной организации

N	Наименование целевого индикатора	Единица измерения	Значение индикатора
	Направление деятельности
	Целевой индикатор
	Направление деятельности
	Целевой индикатор N п