Приложение N 2. Заявление о назначении законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством экологии,
природопользования и лесного хозяйства
Республики Саха (Якутия) государственной
услуги "Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить законному  представителю   несовершеннолетнего   или

недееспособного лица, ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Данные документа, подтверждающего

полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выплату единовременного пособия как члену(-ам) семьи: ___________________

                    (указать одно из супруг (супруга), ребенок, родитель,

                                   лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ___________________________________________________,

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или  определения

суда, подтверждающие  факт   гибели (смерти) гражданина    в   результате

чрезвычайной ситуации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

1. Сведения   о   несовершеннолетнем    ребенке / лице, находившемся   на

иждивении (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства  о рождении, выданного   компетентным

органом иностранного государства

Номер актовой записи / Серия    и   номер   свидетельства (в случае, если

актовая запись составлена компетентным органом иностранного государства):

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о документе   об   установлении опеки / попечительства (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или  определения

суда, подтверждающие   факт   гибели (смерти) гражданина   в   результате

чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения    о   несовершеннолетнем   ребенке / лице, находившемся   на

иждивении (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства о  рождении, выданного   компетентным

органом иностранного государства

Номер актовой записи / Серия    и   номер   свидетельства (в случае, если

актовая запись составлена компетентным органом иностранного государства):

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  документе   об   установлении опеки / попечительства (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты постановления  следователя (дознавателя, судьи) или определения

суда, подтверждающие   факт   гибели (смерти) гражданина   в   результате

чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: через кредитные  организации    или   через   организации

почтовой связи (нужное подчеркнуть)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские  реквизиты  для   выплаты (заполняются в случае, если   способ

получения выплаты через кредитные организации):

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты _________________________

Заявление подается:

/\

\/ Лично заявителем

/\

\/ Представителем заявителя

Реквизиты  документа, подтверждающего    полномочия    представителя (при

обращении представителя заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе (при    обращении  представителя   заявителя  по

доверенности)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ г.  __________________________   ____________________

         (дата)                 (подпись)             (фамилия, инициалы)

В соответствии  с   Федеральным законом  от   27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие   на   обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в    том

числе      передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. ________________ ________________________________