Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством экологии,
природопользования и лесного хозяйства
Республики Саха (Якутия) государственной
услуги "Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выплату единовременного пособия как члену семьи: ________________________

                             (указать одно из: супруг (супруга), ребенок,

                              родитель, лицо, находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

    о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                               запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ___________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или  определения

суда, подтверждающие факт    гибели (смерти) гражданина   в    результате

чрезвычайной ситуации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

через ___________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                                  организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________

Банковские реквизиты для  выплаты (заполняются в    случае, если   способ

получения выплаты через кредитные организации):

Лицевой счет: ______________________________________

Расчетный счет: ____________________________________

Наименование банка: ________________________________

БИК ________________________________________________

ИНН ________________________________________________

КПП ________________________________________________

Номер банковской карты _____________________________

Заявление подается:

/\

\/ Лично заявителем

/\

\/ Представителем заявителя

Реквизиты  документа, подтверждающего    полномочия    представителя (при

обращении представителя заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе (при обращении   представителя    заявителя   по

доверенности)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________________г. _____________________________________________

 (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии  с   Федеральным    законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие   на   обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в    том

числе      передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" _____________ г. _______________  _________________________________

 (дата)                   (подпись)            (фамилия, инициалы)