Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления в 2015 году
единовременных компенсационных выплат медицинским
работникам в возрасте до 45 лет, имеющим высшее образование,
прибывшим в 2015 году на работу в сельский населенный пункт
либо рабочий поселок или переехавшим на работу в сельский
населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта

Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

(наименование государственного органа)

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

(фамилия, имя, отчество)

Адрес местожительства ______________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

(наименование учреждения, должность)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или переездом на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из другого населенного пункта.

С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен (а) и обязуюсь их соблюдать.

Даю свое согласие Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия) на обработку и передачу моих персональных данных третьим лицам для действий, связанных с предоставлением мне единовременной денежной компенсации.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, установленных действующим законодательством, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Подпись заявителя: _________________________________

Дата "__" ______________ 2015 г.