Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки о составе семьи, с места жительства, выписки из (домовой) поквартирной карточки

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги по выдаче справок формы N 3, о составе семьи,
с места жительства и выписки из (домовой) поквартирной карточки
на территории городского округа "город Якутск"

                                          Директору МКУ "ДЖО" ГО "город

                                          Якутск"

                                          от

                                          _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                          проживающего по адресу

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          Контактный телефон (электронный

                                          адрес):

                                          _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить справку _________________________________________

                                      (указать вид справки: форма N 3,

_________________________________________________________________________

  о составе семьи, с места жительства, выписки из (домовой) поквартирной

                              карточки)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю следующие копии документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата _____________________            Подпись ____________________