Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласия)

                                          Паспорт: серия ______ N _______

                                          Выдан _________________________

                                          Дата выдачи ___________________

                                          Место регистрации _____________

                                          _______________________________

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. лица, дающего согласия на обработку данных)

в соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27 июля  2006  года

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"   и  в   связи   с   предоставлением

муниципальной услуги: ______________________________________ даю согласие

________________________________________________________________________,

      (указать наименование органа, предоставляющего документ или

                          сведения по запросу)

расположенному по адресу: город ________________, улица _________________

дом ______, на автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку     моих   персональных  данных,    а   именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных", со

сведениями, находящимися в распоряжении _________________________________

                                          (указать наименование органа)

и  необходимыми, в соответствии  с  нормативными  правовыми  актами,  для

предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие  действительно со  дня подписания  и до дня  его

отзыва в письменной форме.

_________________                        ___________________________

    (подпись)                               (расшифровка подписи)

"___" _________ 20___