Приложение N 1. Заявление на участие в подпрограмме

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по постановке граждан на учет
в качестве участников подпрограммы "Обеспечение жильем
работников бюджетной сферы города Якутска"

                                   Главе городского округа "город Якутск"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. главы)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                                 "___" _________ 201__ г.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

E-mail - электронный адрес (при наличии) ________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        /---\            /---\           /---\           /---\

        |   |            |   |           |   |           |   |

        \---/            \---/           \---/           \---/

 - социальный найм     - аренда    - собственность     - другое

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

        /---\            /---\           /---\           /---\

        |   |            |   |           |   |           |   |

        \---/            \---/           \---/           \---/

 - социальный найм     - аренда    - собственность     - другое

Телефоны: домашний N ____________________ рабочий N _____________________

сотовый N ____________________

Отметка  о согласии  Гражданина  на информирование  путем  смс-оповещения

_____________________ (да/нет)

Место работы: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места работы: _____________________________________________________

Должность и стаж на этом месте работы (дата поступления на эту работу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение: _____________________________________________________

Сведения о супруге: Ф.И.О. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________, место работы _______________________

________________________________________________________________________,

Адрес места работы ______________________________________________________

Рабочий телефон ________________________________________________________,

Должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях:

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________________.

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________________.

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________________.

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________________.

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________________.

     Сведения  о других членах семьи, проживающих совместно с заявителем,

имеющих  постоянную регистрацию по месту жительства заявителя и ведущих с

ним общее хозяйство (заполняется на каждого члена семьи):

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _____________________,

степень родства: _____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________,

степень родства: _____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________,

степень родства: _____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________,

степень родства: _____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________,

степень родства: _____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________,

степень родства: _____________________

Указать объем собственных средств _______________________________________

_________________________________________________________________ рублей.

                  (указывается сумма прописью)

     Прошу  рассмотреть представленные документы и включить меня в список

лиц,  имеющих  право  на  получение субсидии на погашение части стоимости

жилого помещения.

     Я  знаю,  что субсидия предоставляется в соответствии с Положением о

порядке  предоставления  субсидий из местного бюджета в рамках реализации

подпрограммы   "Обеспечение  жильем  работников  бюджетной  сферы  города

Якутска  на  2013-2017  годы" муниципальной программы "Обеспечение жильем

населения    городского    округа  "город  Якутск"  на  2013-2017  годы",

утвержденной  постановлением  Окружной администрации города Якутска от 28

сентября 2012 года N 180п.

     Обязуюсь  предоставить  информацию  об  участии  в  иных  программах

(подпрограммах)  по  улучшению жилищных условий. При получении социальной

выплаты    на   улучшение  жилищных  условий  в  рамках  реализации  иных

государственных    (муниципальных)   программ  или  подпрограмм  обязуюсь

отказаться    от    получения  социальной  выплаты  в  рамках  реализации

подпрограммы   "Обеспечение  жильем  работников  бюджетной  сферы  города

Якутска  на  2013-2017  годы" муниципальной программы "Обеспечение жильем

населения городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы".

     Подтверждаю,    что    мне   известны  все  установленные  указанным

Положением,  Законом  Республики  Саха (Якутия) о государственном бюджете

Республики  Саха (Якутия) на текущий финансовый год, другими нормативными

правовыми  актами  Республики  Саха  (Якутия)  и муниципальными правовыми

актами  условия  предоставления  субсидий  и  требования, предъявляемые к

гражданам  в  связи  с  получением  субсидий,  и с указанными условиями и

требованиями я согласен.

     Я  подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся в настоящем заявлении,

являются    достоверными  и  точными  на  нижеуказанную  дату.  В  случае

изменения  этих  сведений  обязуюсь  в  течение  трех рабочих дней со дня

наступления  таких  изменений уведомлять в письменном виде Уполномоченный

орган об их изменении.

"___" _________ 201__ г.

__________________   ___________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)