Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экологии, природопользования и лесного
хозяйства Республики Саха (Якутия)
государственной услуги "Назначение
выплаты единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   назначить  выплату  единовременной  материальной помощи в связи с

нарушением  условий  жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

на территории:

________________________________________________________________________,

              (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

Сведения    о    пострадавшем    в   результате   чрезвычайной   ситуации

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:

СНИЛС:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Адрес места жительства

Адрес места фактического проживания

Способ   выплаты:  через  кредитные  организации  или  через  организации

почтовой связи (нужное подчеркнуть)

Контактные данные заявителя:
Телефон:
Банковские реквизиты для выплаты (заполняются в случае, если способ получения выплаты через кредитные организации):
Лицевой счет:
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК
ИНН
КПП

Заявление подается:

    /----\

    |    | Лично заявителем

    \----/

    /----\

    |    | Представителем заявителя

    \----/

Реквизиты   документа,   подтверждающего  полномочия  представителя  (при

обращении представителя заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о  представителе  (при  обращении  представителя  заявителя по

доверенности)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:

СНИЛС:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Адрес места жительства

Адрес места фактического проживания

"__" ______________ г.  _____________________  __________________________

         (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)

В   соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  на  обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г.  _____________________  __________________________

         (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)