Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата на республиканский материнский капитал "Семья"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 23 ноября 2016 г. N 429 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Правилам выдачи сертификата

на республиканский материнский капитал "Семья"

С изменениями и дополнениями от:

23 ноября 2016 г.

Форма

                                                Руководителю

                                          ГУ "Управление социальной

                                        защиты населения и труда при

                                       Министерстве труда и социального

                                      развития Республики Саха (Якутия)"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      проживающей (его) _________________

                                      дом. тел.: ______ раб. тел.: ______

                                      сот. тел.: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче сертификата на республиканский материнский капитал

                                "Семья"

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус

_________________________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

_________________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

4. Место рождения

_________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

5. Паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________

                                                 (номер и серия

_________________________________________________________________________

              документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство

_________________________________________________________________________

       (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

_________________________________________________________________________

                  лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

                            (почтовый адрес постоянного места жительства)

_________________________________________________________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

10. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

11. Место рождения

_________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ,  удостоверяющий   личность   законного   представителя  или

доверенного лица_________________________________________________________

                   (наименование, номер и серия документа, кем и когда

_________________________________________________________________________

                         выдан, дата выдачи)

13. Документ,  подтверждающий  полномочия   законного   представителя или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического

лица ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Граждан- ство

     Прошу выдать мне

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество заявителя, законного

_________________________________________________________________________

                         представителя)

сертификат   на   республиканский   материнский  капитал  "Семья" в связи

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________ребенка, ____________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

     Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ранее

     ____________________________________________________________________

     (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей)_______________________

_________________________________________________________________________

          (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

     Преступлений  против  жизни  и  здоровья  своего  ребенка (детей) не

совершала (не совершал).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

     Даю  согласие  Министерству  труда и социального развития Республики

Саха  (Якутия)  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  иных  данных, которые в

соответствии  с  Законом  Республики  Саха  (Якутия) от 16 июня 2011 года

952-З N 803-IV  "О республиканском материнском капитале "Семья"" подлежат

включению в республиканский регистр.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

___________                                       ___________________

   (дата)                                         (подпись заявителя)

                                     ____________________________________

                                      (подпись специалиста управления

                                     социальной защиты населения и труда)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

_________________________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_______________________                  ________________________________

(дата приема заявления)                   (подпись специалиста управления

                                            социальной защиты населения

                                                      и труда)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина)

_________________________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

_______________________                   _______________________________

(дата приема заявления)                   (подпись специалиста управления

                                             социальной защиты населения

                                                       и труда)