Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата сертификата на республиканский материнский капитал "Семья"

Приложение N 6

к Правилам выдачи сертификата

на республиканский материнский капитал "Семья"

Форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче дубликата сертификата на республиканский

                     материнский капитал "Семья"

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

2. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

3. Паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________

                                                  (номер и серия

_________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

Прошу  выдать  мне  дубликат   сертификата на республиканский материнский

капитал "Семья" взамен испорченному, утраченному сертификату

                                (нужное подчеркнуть)

на республиканский материнский капитал "Семья" серии _____ номера ______,

выданному "___" _____________20__ г. на основании решения _______________

_________________________________________________________________________

      (наименование Управления социальной защиты населения и труда)

от "___" ___________20__ г. N ___, в связи с_____________________________

 (указывается дата и номер решения)

_________________________________________________________________________

          (указываются причины порчи или утраты сертификата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________                      _____________________________

     (дата)                                       (подпись заявителя)