Приложение. Представление (ходатайство) о награждении

Приложение
к положению о наградах, званиях и поощрениях муниципального
образования "Мирнинский район" Республики Саха (Якутия),
утвержденному решением сессии районного Совета депутатов
от 18 ноября 2015 г. III-N 13-6

                                 ХОДАТАЙСТВО

                                              Республика Саха (Якутия)

                                                  Мирнинский район

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (наименование награды, поощрения)

1. Фамилия ______________________________________________________________

                                        имя, отчество

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                   (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

          (специальность, наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими наградами  (государственными,  муниципальными,  ведомственными)

награжден(а) и даты награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-10 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ____________________________________________________________________

      (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,              Председатель собрания

органа местного самоуправления,        коллектива, его совета или

общественного объединения и п.т.       профсоюза

------------------------------------   ----------------------------------

             (подпись)                             (подпись)

------------------------------------   ----------------------------------

        (фамилия и инициалы)                  (фамилия и инициалы)

М.П.

"______"_______________ 20___ г.       "______"_______________ 20___ г.