Приложение N 1. Заявление о выдаче нагрудного знака и удостоверения многодетной семьи

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Саха (Якутия) от 24 июня 2014 г. N 2737 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку выдачи нагрудного знака и удостоверения многодетным
семьям в Республике Саха (Якутия)

С изменениями и дополнениями от:

24 июня 2014 г.

                                    Министру по делам молодежи и семейной

                                    политике  Республики  Саха   (Якутия)

                                    в ___________________________________

                                    ______________________ улусе (районе)

                                    от гр. ______________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспортные данные ___________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать нагрудный знак и удостоверение многодетной семьи.

     Обязуюсь обо всех изменениях, влияющих на статус многодетной  семьи,

сообщать в течение десяти календарных дней со дня возникновения      этих

изменений.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Я подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в заявлении     и

представленных документах.

     В соответствии со статьей 9    Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю   свое согласие   на   обработку   и

использование моих персональных данных в целях принятия решения о  выдаче

мне нагрудного знака и удостоверения многодетной семьи.

"___"___________20____г.            ___________________/________________/

                                          подпись      Ф.И.О. заявителя