Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги Окружной администрацией
города Якутска "Предоставление копий
из топографического плана"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                    Паспорт: серия ______ N _____________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    Место регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. лица, дающего согласие на обработку данных)

В соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   и  в   связи  с   предоставлением

муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

Даю согласие ____________________________________________________________

             (указать наименование органа, предоставляющего документ или

                                  сведения по запросу)

расположенному по адресу: город _____________, улица ____________________

дом ___________, на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных,  а именно  совершение

действий,    предусмотренных  пунктом 3   статьи 3 Федерального    закона

от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных",  со  сведениями,

находящимися в распоряжении _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать наименование органа)

и  необходимыми  в  соответствии  с  нормативными  правовыми  актами  для

предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со  дня  его  подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

___________________                               _______________________

    (подпись)                                      (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20___ г.