Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

по пре-доставлению государственной услуги по лицензиро-ванию

медицинской деятельности медицинских и иных организаций

подведомственных органам ис-полнительной власти субъектов

Российской Федера-ции и находящихся по состоянию на

1 января 2011 года в муниципальной собственности, медицин-ских

и иных организаций муниципальной и частной систем

здравоохранения, за исключением медицин-ских и иных

организаций, осуществляющих дея-тельность по оказанию

высокотехнологичной меди-цинской помощи.

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

                                    В Министерство здравоохранения PC (Я)

                                          Отдел лицензирования и контроля

                                        качества медицинской деятельности

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

          О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование; Ф.И.О. для ИП (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата /соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для ИП)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или ИП в ЕГРИП
9	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
11	Данные документа, подтверждающие факт получения заключения о соответствии зданий, строений, сооружений, помещений, заявленных соискателем лицензии для осуществления медицинской деятельности
12	Данные документа, подтверждающие сведения о наличии у соискателя лицензии или лицензиата в собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и помещений, заявленных соискателем лицензии для осуществления медицинской деятельности
13	Согласие заявителя на обработку персональных данных при межведомственном взаимодействии с иными государственными органами в целях предоставления государственной услуги
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты

В лице генерального директора ___________________________________________

(должность руководителя юридического лица ИП)

действующего на основании Устава ________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

достоверность представленных документов подтверждаю _____________________

Руководитель организации заявителя, _____________________________________

М.П.                 "__" _____________________