Приложение N 3. Опись документов для предоставления лицензии

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

по пре-доставлению государственной услуги по лицензиро-ванию

медицинской деятельности медицинских и иных организаций

подведомственных органам ис-полнитель ной власти субъектов

Российской Федера-ции и находящихся по состоянию на

1 января 2011 года в муниципальной собственности,

медицин-ских и иных организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения, за исключением медицин-ских и

иных организаций, осуществляющих дея-тельность по

оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

                                                           Приложение N 2

                              к заявлению (заполняется в 2-х экземплярах)

     Регистрационный номер:

     (заполняет лицензирующий орган)

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                   наименование юридического лиц Ф.И.О.

     В лице представителя соискателя

     лицензии (лицензиата) представил, а ________________________________

     наименование лицензирующего органа

     принял от соискателя лицензии (лицензиата) _________________________

     "___" ______ 2012 г. за N_________

     нижеследующие  документы для предоставления  лицензии на медицинскую

деятельность,   переоформления,   документа,    подтверждающего   наличие

лицензии (нужное под-черкнуть)

                            Опись документов

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополни-те- льно пред-ставле- но
1	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятель-ность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа государственной пошлины (в размере 2600 рублей) за рассмотрение заявления о переоформле-нии документа (200 руб), подтверждающего наличие лицензии
4	Копия, выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя ли-цензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой меди-цинской деятельности
5	Копии документов об образовании (послевузовском профессио-нальном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; Копии документов об образовании (послевузовском, дополнитель-ном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или при-влекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); Копии документов об образовании (послевузовском, дополнитель-ном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или на ином закон-ном основании соответствующих зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицен-зии на праве собственности или ином законном основании обору-дования и другого материально-технического оснащения, необхо-димых для осуществления медицинской деятельности
8	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность налицо, представляющее документы на лицензирование

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником 1

Копии   документов,   не   заверенные   нотариусом,   предоставляются   с

предъявлением оригинала

Документы принял;		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность сотрудника лицензирующего орга-на		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или ИП, представитель лицензиата по доверенности N от " " 201 г. по почте
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчест- во
		Документ, на основании кото-рого действует представитель соискателя лицензии (лицен-зиата)
М.П. лицензирующего органа (подпись)		М.П. (подпись заявителя)