Приложение N 2. Ходатайство о награждении

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Решением Мирнинского районного Совета депутатов Республики Саха (Якутия) от 24 ноября 2016 г. III-N 20-28 приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Положению о наградах, званиях
и поощрениях муниципального
образования "Мирнинский район"
Республики Саха (Якутия)

                             ХОДАТАЙСТВО

                                              Главе МО "Мирнинский район"

                                              Р.Н. Юзмухаметову

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                (наименование награды,

                                                     поощрения)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Общий стаж донора _________ Количество безвозмездных кроводач ________

Главный врач государственного

учреждения здравоохранения

_____________________________

        (подпись)

_____________________________

   (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ______________ 20___ г.