Приложение 2. Анкета претендента на получение муниципальной поддержки по мероприятиям поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Порядку субсидирования части затрат
субъектам малого и среднего предпринимательства

                              Анкета

           претендента на получение муниципальной поддержки

              по мероприятиям поддержки субъектов малого

                    и среднего предпринимательства

1. Наименование    юридического    лица,    ФИО    руководителя   или ФИО

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения руководителя юридического лица или ИП __________________

3. Дата регистрации в ЕГРЮЛ или ЕГРИП ___________________________________

4. Паспортные данные руководителя юридического лица или ИП:

серия ______ N ______ когда выдан ________________ кем выдан ____________

_________________________________________________________________________

5. Основной вид деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Понесенные расходы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Размер требуемой муниципальной поддержки _____________________________

8. Целевое расходование средств _________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Количество рабочих мест:

вновь создаваемые _______________________________________________________

сохраненные _____________________________________________________________

10. Номер  договора  об открытии расчетного счета в кредитной организации

(с приложением копии договора) __________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Кредитная   история   претендента   (сведения   о наличии и состоянии

банковских счетов, выданных им поручительств, приложить выписки по данным

расчетным счетам) _______________________________________________________

12. Сведения   об   отсутствии в отношении претендента судебных процедур,

содержащих финансовые и иные риски для целевого использования субсидии

_________________________________________________________________________

13. Сведения    о    наличии   (отсутствии) и размере собственных средств

претендента, предполагаемых к вложению    в   представленный на соискание

субсидии в бизнес-проект ________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения    о    ранее  полученных субсидиях в рамках муниципальной и

государственной поддержки развития предпринимательства __________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представленной информации подтверждаю.

     М.П. _______________________ _______________________________________

           (подпись заявителя)                    (ФИО)

                                  _______________________________________

                                                  (дата)