Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья

Приложение N 1

к Правилам предоставления единовременной

социальной выплаты на приобретение

или строительство жилого помещения семьям,

имеющим 5 и более несовершеннолетних детей

                    В Комиссию при Правительстве Республики Саха (Якутия)

                     по вопросам предоставления единовременной социальной

               выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

                       семьям, имеющим 5 и более несовершеннолетних детей

                                       от гр. ___________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                                      (адрес по прописке)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон:

                                       __________________________________

                                                                  Паспорт

                                     (документ, удостоверяющий личность):

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

                       НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЖИЛЬЯ

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

"__" _________ __ г., социальную выплату на приобретение жилья.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

"__" _________ __ г., проживает по адресу _______________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный _________________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный ______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

12) ____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

___________________________________________________ "__" _________ __ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ____________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в заявлении и приложенных

документах, точны и исчерпывающие.

     С  Правилами  предоставления   единовременной   социальной   выплаты

на  приобретение  или строительства  жилого  помещения семьям,  имеющим 5

и   более   несовершеннолетних   детей,    утвержденным    постановлением

Правительства Республики Саха (Якутия) от ___ _________ 2012 г. N ______,

ознакомлен (ы) и обязуюсь (емся) их выполнять.

     Согласен (ны)  на  исключение  меня  и супруга (супруги)  из очереди

нуждающихся  в жилых помещениях  в случае  приобретения  жилого помещения

за счет социальной выплаты.

_______________                              ____________________________

    (дата)                                        (подпись заявителя)

_______________                              ____________________________

    (дата)                                   (подпись супруга (супруги))

_________________________________________________________________________

 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и супруга (супруги))