Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
2016 году единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам в возрасте до 50 лет,
имеющим высшее образование,
прибывшим в 2016 году на
работу в сельский населенный
пункт либо рабочий поселок,
либо поселок городского типа или
переехавшим на работу в
сельский населенный пункт либо
рабочий поселок, либо поселок
городского типа из другого
населенного пункта и заключившим
с Министерством здравоохранения
Республики Саха (Якутия) договор,
в размере одного миллиона
рублей на одного указанного
медицинского работника

                    Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

                    _____________________________________________________

                           (наименование государственного органа)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

                          (наименование учреждения, должность)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо поселок городского типа или переездом на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта.

С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Даю свое согласие Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия) на обработку и передачу моих персональных данных третьим лицам для действий, связанных с предоставлением мне единовременной денежной компенсации.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, установленных действующим законодательством, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Подпись заявителя: ______________________________________________________

Дата "___" ________________ 2016 г.