Приложение N 1. Подписной лист в поддержку инициативы проведения публичных слушаний

Приложение N 1
к Порядку организации и проведения публичных слушаний
в муниципальном образовании "Нерюнгринский район"

                                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                     в поддержку инициативы проведения публичных слушаний

по вопросу "О ________________________________________________________________________________________"

                                  (наименование проекта муниципального правового акта)

     Мы, нижеподписавшиеся, ознакомлены с текстом проекта муниципального правового акта "О ____________

___________________________________________________________________________________" и поддерживаем его

            (наименование проекта муниципального правового акта)

внесение в Нерюнгринский районный Совет депутатов для рассмотрения на публичных слушаниях.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, кем и когда выдан	Адрес места жительства	Контактный телефон	Дата внесения подписи	Подпись гражданина	Согласие на обработку персональных данных1 (согласен / не согласен)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
...

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта

_______________________________________________________________________________________________________

   или заменяющего его документа, наименование или код выдавшего его органа, адрес места жительства)

_____________________________________________ /_______________________________________________________/

(подпись лица, осуществлявшего сбор подписей)               (фамилия, имя, отчество лица,

                                                            осуществлявшего сбор подписей)

"___" _____________ 20___ г.

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________ /_____________________________________________________________/

  (подпись уполномоченного)               (фамилия, имя и отчество уполномоченного)

"___" _____________ 20___ г.

________________________________________

     1 В соответствии  с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных" настоящим

свободно, своей волей и в своём интересе  даю согласие на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку путем сбора,  систематизации, хранения,  уточнения и удаления, а так же

путем  передачи  (предоставления)  третьим лицам,  привлеченным  для достижения целей,  предусмотренных

Порядком  реализации  правотворческой  инициативы  граждан  в муниципальном образовании  "Нерюнгринский

район"  моих  персональных данных,  указанных мной  в Подписном листе:  фамилия,  имя,  отчество,  дата

рождения,  серия  и номер  паспорта или документа,  заменяющего  паспорт гражданина РФ,  кем и когда он

выдан, адрес места жительства, контактный телефон, с целью проверки органом местного самоуправления или

должностным лицом местного самоуправления,  в адрес которого внесён вышеуказанный проект муниципального

правового акта,  соблюдения порядка сбора подписей в поддержку правотворческой инициативы, правильности

оформления подписных листов, соответствия количества подписей требуемому числу, достоверности сведений,

внесённых в подписной лист.