Приложение N 1. Заявление о включении в состав граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Приложение N 1

                                           Директору МКУ "Департамент

                                           жилищных отношений" городского

                                           округа "город Якутск"

                                           И.В. Ткаченко

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           Конт. тел: ___________________

                                           работающий, пенсионер, инвалид

                                           I, II группы, безработный

                                           (подчеркнуть)

                                           Стаж работы в районах Крайнего

                                           Севера ___________________ лет

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _____________________________________, в состав

граждан,  имеющих  право  на получение социальных выплат для приобретения

жилья ___________________________________________________________________

      (наименование мест (места), где желаете приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

     Супруга (супруг) __________________________________________________.

                                    (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу ________________________________________________

     Дети:

     ____________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

     проживает по адресу ________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают:

     ____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. дата рождения, степень родства)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей*)  в  собственности  не  имеем  (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий) (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при

их наличии)

п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином подавшим заявление	Почтовый адрес местонахо- ждения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственнос- ти, другого документа, подтверждают его право собственности на жилое помещение

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ___________ г.

в ____________________________________________________________________.**

                   (место постановки на учет)

     Мне  известно,  что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении

влекут  отказ  в  постановке  на учет, граждан имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

     "__" _______________ 20__ г.                    ____________________

     *  Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных

к ним местностей.

     **  Заполняется  только  гражданами,  выехавшими из районов Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей