Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги юридическим и физическим лицам по формированию пакета первичных документов по жилым помещениям расположенных на территории городского округа "город Якутск"

Приложение N 1
к Регламенту

                           Директору МКУ "Департамент жилищных отношений"

                                         городского округа "город Якутск"

                                           от заявителя__________________

                                             по адресу:__________________

                                                телефон__________________

                                             e-mail:_____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении муниципальной услуги юридическим            

     и физическим лицам по формированию пакета первичных документов      

             по жилым помещениям расположенных на территории

                      городского округа "город Якутск"

Наименование юридического лица	Адрес юридического лица	Сведения о руководителе или уполномоченном представителе юридического лица

Прилагаем  к  заявлению  дополнительную  информацию и/или копии следующих

документов:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________2013 г.                          подпись заявителя

                Согласие на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                            (Фамилия, Имя, Отчество)

______________ серия ____________ N _________________ выдан _____________

           (вид основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                               (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

являясь Законным представителем субъекта персональных данных* (заполняется в случае обращения законного представителя субъекта персональных данных), _____________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

     Даю    согласие    Окружной    администрации  города  Якутска  и  ее

подведомственным  учреждениям,  государственному  автономному  учреждению

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг  в Республике Саха (Якутия)", Управлению Федеральной

службы  государственной регистрации, кадастра и картографии по Республике

Саха  (Якутия),  Отделению  Пенсионного  фонда  России по Республике Саха

(Якутия),  Управлению  социальной  защиты  населения  города  Якутска при

Министерстве  труда  и  социального  развития  Республики  Саха (Якутия),

Межведомственной    комиссии    по   реализации  подпрограммы  "Повышение

доступности  рынка многоквартирных жилых домов" государственной программы

Республики  Саха  (Якутия)  "Обеспечение качественным жильем на 2012-2016

годы"  на  территории  городского  округа  "город  Якутск",  утвержденной

постановлением    Окружной    администрации    города  Якутска  (далее  -

Подпрограмма),  иным  органам  и  организациям,  участвующим  в механизме

реализации   Подпрограммы,  на  обработку  и  использование  персональных

данных _________________________________

________________________________________________________________________,

                          (Фамилия, Имя, Отчество)

в  рамках  реализации   вышеперечисленными   органами   и   организациями

Подпрограммы.

     Принимаю  решение о предоставлении персональных данных (персональных

данных  моего подопечного) и даю согласие на их обработку свободно, своей

волей и в своем (своего подопечного) интересе.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

     - Фамилия, Имя, Отчество;

     - дата рождения;

     - адрес регистрации по месту жительства;

     - семейное положение;

     - паспортные данные:

     а) вид документа;

     б) серия и номер документа;

     в) орган, выдавший документ: наименование, код;

     г) дата выдачи документа;

     - данные свидетельства о рождении;

     - адрес фактического места жительства;

     - пол;

     - номер контактного телефона;

     - сведения о трудовой деятельности (в том числе и размер дохода);

     - сведения о размере полученной пенсии, пособиях.

Подпись ________________________/________________________________

г. Якутск                                                 "_____" 2013 г.