Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги юридическим и физическим лицам в связи с переселением граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда и зон застройки (сноса)

Приложение N 1

к Регламенту

                                         Директору МКУ

                                         "Департамент жилищных отношений"

                                         городского округа "город Якутск"

                                         от заявителя ___________________

                                         по адресу: _____________________

                                         телефон ________________________

                                         e-mail: ________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о  предоставлении  муниципальной  услуги  юридическим  и

физическим  лицам  в связи с переселением граждан из ветхого и аварийного

                 жилищного фонда и зон застройки (сноса)

Наименование юридического лица	Адрес юридического лица	Сведения о руководителе или уполномоченном представителе юридического лица

     Прилагаем    к   заявлению  дополнительную  информацию  и/или  копии

следующих документов:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

  "_____"  _______________ 2013                подпись заявителя

                    Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (Фамилия, Имя, Отчество)

__________________  серия ________________ N ______________________ выдан

                 (вид основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                    (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________,

являясь Законным представителем субъекта персональных данных* (заполняется в случае обращения законного представителя субъекта персональных данных), ____________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) на основании ________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя подопечного)

     Даю    согласие    Окружной    администрации  города  Якутска  и  ее

подведомственным  учреждениям,  государственному  автономному  учреждению

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг  в Республике Саха (Якутия)", Управлению Федеральной

службы  государственной регистрации, кадастра и картографии по Республике

Саха  (Якутия),  Отделению  Пенсионного  фонда  России по Республике Саха

(Якутия),  Управлению  социальной  защиты  населения  города  Якутска при

Министерстве  труда  и  социального  развития  Республики  Саха (Якутия),

Межведомственной    комиссии    по   реализации  подпрограммы  "Повышение

доступности  рынка многоквартирных жилых домов" государственной программы

Республики  Саха  (Якутия)  "Обеспечение качественным жильем на 2012-2016

годы"  на  территории  городского  округа  "город  Якутск",  утвержденной

постановлением    Окружной    администрации    города  Якутска  (далее  -

Подпрограмма),  иным  органам  и  организациям,  участвующим  в механизме

реализации   Подпрограммы,  на  обработку  и  использование  персональных

данных __________________________________________________________________

                          (Фамилия,  Имя,  Отчество)

в   рамках   реализации   вышеперечисленными   органами  и  организациями

Подпрограммы.

     Принимаю  решение о предоставлении персональных данных (персональных

данных  моего подопечного) и даю согласие на их обработку свободно, своей

волей и в своем (своего подопечного) интересе.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

     Фамилия, Имя, Отчество;

     дата рождения;

     адрес регистрации по месту жительства;

     семейное положение;

     паспортные данные:

     а) вид документа;

     б) серия и номер документа;

     в) орган, выдавший документ: наименование, код;

     г) дата выдачи документа;

     данные свидетельства о рождении;

     адрес фактического места жительства;

     пол;

     номер контактного телефона;

     сведения о трудовой деятельности (в том числе и размер дохода);

     сведения о размере полученной пенсии, пособиях.

Подпись

______________________________ / _______________________________________.

     г. Якутск                   "______" ____________________ 2013 г.